Dieses Formblatt ist Bestandteil der Navigationsaufgabe und darf in der Prüfung verwendet werden. Es befindet sich auf der Rückseite des Bogens für die Kartenaufgabe im Fach Navigation.
Ein Nachweis über 300 Seemeilen, gesegelt auf Yachten im Küstenbereich, muss vor der praktischen Prüfung vorliegen. Dazu kann z.B. dieses Formular verwendet werden, jedoch ist eine bestimmte Form nicht vorgeschrieben.